Dokumentacja medyczna



Prowadzenie dokumentacji medycznej jest obowiązkowe dla każdego zakładu opieki zdrowotnej. Dokumentacja medyczna powinna być prowadzona w formie pisemnej, jednakże dopuszczalne jest prowadzenie jej również w formie elektronicznej. Do najważniejszych elementów, jakie powinna zawierać taka dokumentacja zaliczyć można dane pacjenta; wpisy powinny być zaopatrzone datą oraz podpisem lekarza. Warto dodać, iż dokumentacja medyczna powinna być prowadzona czytelnie, zakazane jest również usuwanie jakichkolwiek wpisów. Podstawowy podział dokumentacji medycznej dokonywany jest w oparciu o kryterium przedmiotowe - wyróżnia się dokumentację medyczną wewnętrzną oraz zewnętrzną. Dokumentacja wewnętrzna jest ściśle związana z prowadzeniem zapisów dotyczących historii zdrowia oraz choroby pacjentów, wzbogaconych wynikami badań.

Dokumentacja zewnętrzna natomiast obejmuje zarówno skierowania do szpitala, jak i innych zakładów opieki zdrowotnej, oraz skierowania na badania diagnostyczne. Prywatne gabinety mają obowiązek przechowywania dokumentacji medycznej przez okres dziesięciu lat, liczony od momentu ostatniego wpisu. Wyjątek stanowi śmierć z powodu uszkodzenia ciała bądź zatrucia. W takich sytuacjach okres przechowywania przedłużony jest do lat 30. Pomimo faktu, iż prowadzenie dokumentacji w zakładach opieki zdrowotnej oraz gabinetach prywatnych wykazuje wiele podobieństw, dzielą je pewne różnice. Dokumentacja taka dzieli się na zbiorczą oraz indywidualną. Dokumentacja jest prowadzona w formie kartotek, ksiąg, formularzy bądź rejestrów i obejmuje wszystkich pacjentów, którzy korzystają ze świadczeń danego zakładu opieki zdrowotnej. Dokumentacja indywidualna odnosi się do poszczególnych pacjentów. Warto dodać, iż odmowa przyjęcia pacjenta do szpitala także wymaga odnotowania w księdze odmów.

Dodatkowo, oprócz informacji zawierających dane lekarza oraz pacjenta, w dokumentacji należy wskazać datę, opis zastosowanego postępowania lekarskiego, informacje o rozpoznaniu choroby oraz o wyniki badań. Pacjent oraz osoba upoważniona przez pacjenta są uprawni do żądania wypisu z dokumentacji bądź do niej wglądu. Wpisy powinny być zrozumiałe dla pacjenta. Zakład opieki zdrowotnej jest uprawniony do udostępnienia dokumentacji innym zakładom lub osobom fizycznym wykonującym zawód medyczny w celu zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych. Wymagana jest jednakże zgoda pacjenta. Tytułem przykładu, dopuszczalne jest udostępnienie dokumentacji medycznej przez zakłady opieki zdrowotnej, tylko w zakresie niezbędnym dla wykonania kontroli i nadzoru, właściwym organom państwowym w sprawach ochrony zdrowia, a także Ministrowi Zdrowia, sądom, rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, prokuratorom - w powiązaniu z prowadzonym postępowaniem.





Powiązane artykuły